Comprender cómo y cuándo se crean los registros médicos y quién es responsable de estos registros puede ser una revelación sorprendente. La persona promedio nunca ha pensado en su historia médica personal, en términos de la profundidad, amplitud y volumen de su propia historia clínica escrita. La verdad es que cada visita que tenemos que involucra el sistema médico genera registros que deben ser compilados en registros médicos individuales. La entrada de registros médicos ha sido en gran medida una actividad «entre bastidores» en una clínica médica u hospital. Los estándares y las prácticas han existido para mantener esta parte integral de la atención médica del paciente. Estas prácticas han evolucionado a lo largo de varias generaciones, desde las primeras historias clínicas griegas hasta las fichas en papel actuales ubicadas en los Departamentos de Registros Médicos.
¿Qué Son los Registros Médicos?
Los registros médicos son reunidos por el personal administrativo desde el momento en que el paciente se registra en la recepción. La información del seguro, la identificación y la información de contacto se registran y se generan en papel y se escanean en la computadora o, como suele ser el caso, se omite el paso del papel y la información se ingresa directamente en el registro de la computadora. A continuación, se toman los signos vitales, se registran en papel y se ingresan en una computadora por el técnico de atención médica. En el pasado, luego de la visita, el médico dictaba en un dispositivo de registro el resumen de la visita, las quejas de los pacientes, los detalles del examen y el plan de tratamiento. La grabación dictada sería dada a un transcriptor médico que luego transcribiría el resumen usando una computadora. Agregar los registros a la ficha computarizada del paciente directamente o enviar el informe electrónicamente al centro de salud para que un empleado lo cargue en la ficha computarizada.
¿Cómo Han Evolucionado los Registros Médicos?
El cambio más grande en este proceso ha tenido lugar en los últimos 20 años. Con la llegada de un dispositivo informático en la sala de exploración y su uso durante la visita del paciente, el proceso se ha simplificado. La presencia de estos dispositivos ha llevado a los registros y documentos a la vanguardia de la conciencia de las personas legas en la materia. Todos y cada uno de los encuentros de atención médica se registran. Este conocimiento ayuda a la participación del lego en sus resultados de salud. A menudo hay un nivel correspondiente de curiosidad, preocupación y preguntas asociadas con esta conciencia.
En estos días, las personas en general están acostumbradas a la visita con el médico del paciente que se lleva a cabo con una computadora en la sala de examen y la entrada de datos durante la visita. El médico puede marcar los elementos de la lista, solicitar análisis o medicamentos e ingresar una breve descripción de la visita. El médico que crea un registro de la visita en presencia del paciente es relevante para proporcionar una entrada precisa de los registros de salud. El paciente puede ser un participante activo, verificando la información en tiempo real ingresada en el registro del paciente. El paciente, cuando esté de acuerdo con el historial médico escrito y el plan de tratamiento, necesariamente se verá más involucrado en el resultado. Brindarle al paciente la oportunidad de ser responsable de mantener un registro médico preciso también aumenta la comprensión. La colaboración puede fortalecer el sentido de responsabilidad y la relación entre el proveedor y el receptor de los servicios de atención médica.
¿Que ha cambiado? El papel y la pluma han sido eliminados; un teclado y un monitor han aparecido. Con la introducción de las tablets, la computadora ha sido suplantada por dispositivos más pequeños, menos caros, más fáciles de limpiar y más portátiles. Nuestros métodos de documentación han evolucionado de enormes volúmenes de papel a datos electrónicos que pueden caber fácilmente en un disco pequeño. Los datos todavía son ingresados por humanos y es la interfaz humana la que controla la cantidad y calidad de esos datos, no el depósito de esos datos.
Registros Electrónicos de Salud
El advenimiento de lo que ahora se conoce como «registros electrónicos de salud» es nuevo solo por nombre. En realidad, entre bastidores, los registros de los pacientes se han informatizado por más de 40 años. Gran parte de nuestra información, personal y de otro tipo, ahora está en las palmas de nuestras manos; La información de salud médica es solo una faceta del amplio espectro de nuestra huella electrónica.
